中央大学学員会　白門会　新潟中越支部ご入会お申込フォーム 白門会新潟中越支部では、新潟県内中越地区に現在お住まいの同窓生が集まって活動しております。 ご出身地は問わず、年二回〜五回は定期的に集まって交流を進めています。 中央大学に在籍された方なら、学部・通信制、出身地は問いません。 是非、ご入会お申込フォームからお問い合わせ下さい。 (必須）と表示されてる項目以外は入力しなくてもかまいません プロフィールをご記入ください。 郵便番号(半角） (必須) 例）123-4567 住所 -- 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 福島県 山形県 東京都 神奈川県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 千葉県 長野県 山梨県 新潟県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 富山県 石川県 福井県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 兵庫県 大阪府 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 島根県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 (必須) 例）港区芝公園8-2-4メゾン長井302号 ふりがな（全角ひらがな） (必須) 氏名 (必須) 性別 男性女性 生年月日 ---- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日(必須) 電話番号(半角） (必須) 例）03-3234-5678 内線の場合はつづけて(7310)のように記入してください FAX番号(半角） 例）03-3234-5678 内線の場合はつづけて(7310)のように記入してください メールアドレス 例）name123@email.ne.jp 職業 選択してください 会社員 会社役員 自営業 公務員 教職 主婦 小・中・高校生 短大・大学生・大学院生 専門学校生 無職 その他 (必須)